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Cet article concerne la grossesse dans l'espèce humaine. Pour les autres animaux vivipares, voir gestation.

Grossesse

Une femme enceinte

Données clés

Classification et ressources externes

CISP-2	W78
CIM-10	Z33
CIM-9	650
DiseasesDB	10545
MedlinePlus	002398
eMedicine	259724
eMedicine	article/259724
MeSH	D011247

Mise en garde médicale

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La grossesse ou gestation humaine est l'état d'une femme enceinte, c'est-à-dire portant un embryon ou un fœtus humain, en principe au sein de l'utérus, qui est dit gravide. En général, elle fait suite à un rapport sexuel, et débute selon le point de vue à partir de la fécondation (fusion d'un ovule et d'un spermatozoïde) ou de la nidation (implantation de l'embryon dans l'utérus), et se déroule jusqu'à l'expulsion de l'organisme engendré. La durée moyenne de la fécondation à l'accouchement pour une grossesse non multiple est de 38 semaines et deux jours^[1], soit un peu moins de neuf mois, une durée largement reprise dans la culture. Dans les faits, cette durée est variable selon les femmes et le déroulement de la grossesse. Ainsi une grossesse normale dure entre 37 semaines et 41 semaines d'aménorrhée (SA), on parlera alors de grossesse menée à terme. Pour une durée inférieure à 37 SA on parle de prématurité et pour une durée supérieure à 41 SA on parle de postmaturité.

La grossesse se termine en principe par un accouchement aboutissant à la naissance d'un être humain viable, rarement plusieurs. Lorsque l'organisme expulsé n'est pas viable, il s'agit d'un avortement ou fausse couche. L'accouchement peut se faire par les voies naturelles, ou nécessiter une opération chirurgicale, la césarienne.

La grossesse s'accompagne de modifications importantes de l'organisme, que ce soit sur le plan physique, notamment au niveau de l'utérus, ou sur le plan psychique. Plusieurs pathologies peuvent survenir au cours de la grossesse, qu'elles soient spécifiques ou non. Certaines de ces pathologies, parfois sans conséquence en dehors de la grossesse, peuvent avoir un retentissement important sur l'embryon ou le fœtus. En conséquence, une adaptation du mode de vie et un suivi particulier sont conseillés pour la femme enceinte. La spécialité médicale concernée est l'obstétrique. La grossesse peut aussi avoir des conséquences culturelles, sociales ou économiques pour les mères, notamment dans le cas des adolescentes ou de grossesses non désirées.

Plusieurs méthodes de contrôle des naissances peuvent être utilisées pour influer sur la grossesse. Ainsi, la grossesse peut être issue du recours à la procréation médicalement assistée. Au contraire, la grossesse peut être prévenue par un moyen de contraception, ou arrêtée par une interruption volontaire de grossesse. Cependant, l'accès à certaines de ces méthodes est variable selon les pays, et est parfois interdit.

L'avancement d'une grossesse est défini par le terme, exprimé le plus souvent en semaines d'aménorrhée (SA), qui représentent la durée écoulée depuis le premier jour des dernières règles. La fécondation ayant lieu en moyenne deux semaines après, à titre d'exemple une grossesse qui durerait trente-neuf semaines se déroulerait donc entre les termes de deux et quarante et une semaines d'aménorrhée. Souvent, le mot terme est également utilisé pour désigner la fin de la grossesse.

L'ectogenèse est l'externalisation du développement de l'embryon ou du fœtus, comme les ovipares. Elle n'est pas techniquement au point.

Déroulement |

Selon les points de vue sur le sens que revêt le terme de "grossesse" et sur les conséquences éthiques et juridiques de cette définition, soit l'on considère que le début de la grossesse correspond à la fécondation donnant lieu à la formation du zygote, premier stade de l'embryogenèse^[2], soit l'on considère qu'il correspond à la nidation, définie par l'implantation de l’embryon sur la muqueuse utérine^[3],[4],[5].

Fécondation |

Les cellules germinales sont des cellules haploïdes s'étant divisées lors de la méiose, ce sont les éléments de la fécondation.

L'ovocyte est une cellule haploïde femelle, elle possède environ la moitié du génome de la mère. Elle demeure dans un état de suspension jusqu'à ce que les fluctuations hormonales du cycle menstruel déclenchent l'ovulation (pic hormonal au 14^e jour du cycle menstruel), provoquant sa libération dans la trompe de Fallope.

Le spermatozoïde est la cellule germinale mâle, il possède environ la moitié du génome du père. Les spermatozoïdes sont déjà matures lorsqu'ils sortent des testicules, regroupés dans le sperme. Pour atteindre l'ovocyte naturellement, ils doivent traverser l'organe sexuel féminin, de l'utérus jusqu'à la trompe.

En cas de fécondation, le spermatozoïde rencontre habituellement l'ovocyte dans la trompe de Fallope. Il termine sa transformation en ovule lors de sa fécondation.

Habituellement, un seul ovocyte est libéré par cycle menstruel, une libération de plusieurs ovules peut produire des jumeaux hétérozygotes ou « faux jumeaux ».

Des moyens alternatifs de procréation, dont l'insémination artificielle et la fécondation in vitro, sont parfois utilisés dans les cas de stérilité. En France, les conditions légales d'accès à la procréation médicalement assistée imposent la nécessité d'un couple vivant, en âge de procréer, de sexe différent, pouvant justifier d'au moins deux années de vie commune.

Développement embryonnaire et placentaire |

Période de préimplantation |

À ce moment le zygote est une seule cellule souche totipotente (appelée cellule-œuf) avec la capacité de créer un organisme entier. La division cellulaire par mitose est le prochain processus : chaque cellule se dédouble pour produire une autre cellule diploïde. Le zygote se divise pour produire deux cellules plus petites, dites blastomères, environ toutes les vingt heures. Ces cellules se redivisent environ trois fois (seize cellules). Cet amas de cellules, dit la morula (en raison de son aspect, que l'on peut rapprocher d'une mûre), quitte la trompe de Fallope et entre dans l'utérus.

Postimplantation |

Les cellules développantes se distribuent autour du blastocèle, une cavité liquidienne au milieu des cellules. Les cellules deviennent, au fur et à mesure de leurs divisions par mitose, de plus en plus petites. Cette structure comprenant les cellules zygotiques et le blastocèle s'appelle le blastocyste. Les cellules commencent à se différencier entre les cellules intérieures et extérieures au blastocyste. En vingt-quatre à quarante-huit heures, la paroi du blastocyste, la zone pellucide, se rompt. Les cellules extérieures du blastocyste commencent alors à sécréter une enzyme qui érode l'épithélium de l'utérus et crée un site pour l'implantation. Le blastocyste sécrète aussi l'hormone gonadotrophine chorionique (HCG), qui stimule le corps jaune de l'ovaire de la mère à produire de la progestérone, qui maintient le revêtement intérieur de l'utérus pour nourrir l'embryon. Les glandes dans le revêtement utérin grandissent en réponse au blastocyste, et la croissance des capillaires est stimulée dans la région, assurant la provision de nutriments vitaux et d'oxygène au blastocyste.

Le diagnostic biologique de la grossesse se fait par la recherche sanguine ou urinaire de la fraction bêta de HCG, connue également sous le nom de bêta-HCG. Les tests de grossesse urinaires disponibles en pharmacie d'officine proposent un dosage qualitatif de cette hormone, leur fiabilité est de 90 à 99 %. Le dosage sanguin, quantitatif, des bêta-HCG permet un diagnostic de certitude et une datation du début de la grossesse (le taux de cette hormone double toutes les quarante-huit heures en début de grossesse).

Système circulatoire du placenta |

Les cellules autour du blastocyste commencent à détruire des cellules du revêtement utérin, produisant de petites flaques de sang et stimulant ainsi la production de nouveaux capillaires sanguins. C'est la première étape dans le développement du placenta. Les cellules intérieures du blastocyste croissent rapidement et forment deux couches. La couche supérieure deviendra l'embryon et la cavité amniotique, et la couche inférieure créera un petit « sac », la vésicule vitelline. Quelques jours plus tard, des villosités choriales placentaires ancrent le blastocyste dans l'utérus. Un système sanguin se développe en regard du placenta, près du site de l'implantation : la future zone d'échange entre la circulation maternelle et la circulation fœtale se met en place. La vésicule vitelline dans le blastocyste commence à produire les premières hématies (ou « globules rouges »). Pendant les vingt-quatre heures qui suivent, du tissu conjonctif se développe entre le placenta et le fœtus, ce qui deviendra plus tard le cordon ombilical, reliant la face ventrale de l'embryon au placenta (il contient une veine et deux artères).

Différenciation cellulaire |

Ensuite, une mince couche de cellules se développe à la surface de l'embryon, signalant le début de la gastrulation. C'est un processus au cours duquel les trois feuillets du fœtus, l'épiblaste, le mésoderme (ou mésoblaste) et l'endoderme, se développent. La couche de cellules commence par stimuler la croissance de l'endoblaste et du mésoblaste ; l'ectoblaste commence à croître rapidement grâce à des substances chimiques stimulatrices produites par le mésoblaste sus-jacent.

Ces trois couches se développeront pour former toutes les structures du corps de l'embryon. L'endoblaste donnera la bouche, la langue, le tube digestif, les poumons, la vessie et plusieurs glandes. Le mésoblaste donne l'intérieur des poumons, le cœur, la rate, et le système reproducteur et d'excrétion. Il aidera aussi à la production des lignées sanguines. L'épiblaste (devenu neurectoblaste à la 4^e semaine) deviendra la peau, les ongles, les poils et les cheveux, les yeux, le revêtement interne et externe des oreilles, le nez, les sinus, la bouche, l'anus, les dents, les glandes mammaires, et toutes les parties du système nerveux (cerveau, moelle épinière, nerfs).

Environ dix-huit jours après la fécondation, l'embryon a produit la plupart des formes du tissu dont il aura besoin. Il a la forme d'une poire, avec la tête (le pôle céphalique) plus grande que la queue (le pôle caudal). Le système nerveux est l'une des premières structures à se développer. Au sein du neurectoblaste, se crée une dépression dont les berges s'élèvent puis fusionnent pour donner un tube à l'origine de la gouttière neurale, étendue du pôle céphalique au pôle caudal de l'embryon, premier axe de l'organisation du futur système nerveux. Le système sanguin se met en place à partir du mésoderme produit des réseaux permettant la distribution du sang dans l'embryon, des cellules sanguines sont en production et en circulation dans l'embryon. Des vaisseaux secondaires se développent autour et dans le placenta pour pourvoir aux besoins croissants de l'embryon en nutriments. Le blastocèle produit des cellules sanguines et des cellules qui deviendront des vaisseaux sanguins. Des cellules endocardiales se développent au sein du mésoderme, elles sont destinées à former les couches internes du cœur.

Environ vingt-quatre jours après la fertilisation se met en place un cœur primitif (à ce stade un simple tube en forme de S), qui commence à battre et à faire circuler le sang dans les vaisseaux embryonnaires.

Modifications physiques de l'organisme maternel |

Modifications cardio-vasculaires |

On note une augmentation du débit cardiaque de 30-40 % durant la grossesse, avec une augmentation du volume du sang circulant pouvant aller jusqu'à un ou deux litres de plus au moment de l'accouchement.

Modifications immunitaires |

D'un point de vue immunologique, le fœtus est à moitié « soi » et à moitié « non soi » (du fait de l'expression des gènes du père).
Les cellules du placenta présentent à leur surface un antigène HLA particulier de classe I : la HLA-G qui empêche le système immunitaire de la mère de s'attaquer à elles.

Modifications de l'hémostase |

Modifications endocriniennes |

Linea nigra variable selon le phototype dont l'origine évolutive reste obscure.

Tout le système endocrinien et le métabolisme de la mère est affecté et transformé par la grossesse.

En particulier, la fonction et l'économie thyroïdienne de la mère doivent s'adapter à la présence du fœtus qui stimule la thyroïde de la mère, ce qui se traduit par :

• une nette augmentation des taux sériques de la globuline liant la thyroxine^[6];


• une légère diminution des taux d'hormones libres (s'il n'y a pas carence de l'organisme maternel en iode). Cette diminution est nettement aggravée en cas de déficit en d'iode et plus encore en cas de carence manifeste ^[6];


• une tendance fréquente à une légère augmentation de thyrotropine (TSH) entre le premier trimestre et l'accouchement ;


• une stimulation directe de la glande thyroïde maternelle par des taux élevés de gonadotrophine chorionique humaine (hCG, ou human chorionic gonadotropin), surtout vers la fin du 1^er trimestre et pouvant être associée à une baisse transitoire de la TSH ^[6];


• des modifications du métabolisme périphérique des hormones thyroïdiennes maternelles ^[6];


• une augmentation de la production d'hormones par la glande thyroïde de la mère jusqu'à ce qu'un nouvel équilibre soit atteint et jusqu'à l'accouchement (avec probablement un passage transplacentaire d'hormones thyroïdiennes (dont thyroxine maternelle (T4) interagissant avec la barrière placentaire via notamment l'enzyme déiodinase (= Deiodinase = Iodide peroxidase = Monodeiodinase) qui peut par exemple transformer l'hormone T4 en T3^[6].


• des sécrétions d'œstrogènes et progestérones en excès par le placenta peuvent être en partie responsables de l'apparition du masque de grossesse et de la Linea nigra, ligne brune physiologique dont la croyance populaire lui attribue à tort le pouvoir de prédire le sexe de l'enfant. Cette hyperpigmentation disparaît dans 99 % des cas (séquellaire dans les 1 % restants)^[7].

L'iode va jouer un rôle important durant la grossesse^[8] et après la grossesse^[9]. L'ajustement du métabolisme thyroïdien est rendu difficile en cas de maladie thyroïdienne auto-immune et d'hypothyroïdie ou si la grossesse se déroule une carence en iode (L'OMS recommande pour cette raison un apport de 200 µg/jour d'iode pour les femmes enceintes). Une carence en iode conduit à une stimulation thyroïdienne accrue pour la mère, révélée par une hypothyroxinémie relative et une goitrogénèse (le goître formé pendant la gestation peut partiellement régresser après la parturition)^[6].

La grossesse pourrait donc être l'un des facteurs environnementaux expliquant la plus forte prévalence de troubles thyroïdien et de goitre dans la population féminine, d'autant qu'une carence en iode chez la mère conduit aussi à la formation de goitre dans la descendance. Une supplémentation adéquate en iode en début de grossesse permet la correction et la prévention presque complète de la goitrogénèse maternelle et néonatale^[6].

Modifications du système digestif et de l'excrétion |

La femme enceinte souvent souffre de nausées, en particulier pendant le premier trimestre.

Les nausées se manifestent différemment selon les femmes : ainsi certaines ne les ressentent que le matin et d'autres tout au long de la journée, ou certaines femmes auront des nausées fréquentes et quasi quotidiennes alors que d'autres femmes n'auront en revanche pas la moindre envie de vomir durant toute leur grossesse. L'hormone gonadotrophine chorionique est suspectée d'en être la cause principale, une fréquente infection à Helicobacter pylori associée, des troubles de la motilité œsophagienne, ou des facteurs psychosociaux, dans une moindre mesure pouvant aussi être en cause^[10].

Lors de la grossesse, la vessie est comprimée, alors que le besoin alimentaire de la mère augmente, ce qui augmente la fréquence du besoin d'uriner.
Le métabolisme de la mère est modifié, ce qui se traduit par des modifications du contenu de l'urine.
De plus pour répondre aux besoins du foetus (en calcium et fer notamment), certains minéraux et métaux stockés dans le foie ou les os de la mère peuvent être désorbés et mobilisés, et donc aussi retrouvés dans le sang et dans l'urine ou la sueur ou les phanères à des doses inhabituelles^[11],[12]. Parfois ils peuvent être source d'intoxication (par libération du plomb stocké dans les os de la mère à la place du calcium par exemple).

Modification du cerveau |

La première grossesse modifie l'architecture du cerveau, d'une manière significative et pour une durée d'au moins 2 ans chez la femme.

Le changement le plus spectaculaire est une diminution de la matière grise dans des zones connues pour traiter la réponse aux signaux sociaux, ce qui permettrait à la nouvelles mère de mieux répondre aux besoins de son bébé et/ou de détecter des personnes menaçantes dans son environnement^[13].

Ces changements sont corrélés avec les résultats de tests standard d'attachement de la mère à son bébé. Ils surviennent également en cas de fécondation in vitro. La perte de volume de matière grise pourrait correspondre à un processus de maturation ou de spécialisation (comme on en observe aussi à l'adolescence, quand les réseaux neuronaux s'affinent et se spécialisent), mais il pourrait aussi se traduire chez certaines femmes par une moindre mémoire (en lien avec une diminution de matière noire dans l'hippocampe) et capacité à se concentrer. Chez les rongeurs de laboratoires l'effet semble durable et permet notamment aux mères d'être plus efficaces dans la recherche de nourriture^[13].

L'IRM montre qu'après l'accouchement, quand la maman regarde des photos de son nourrisson et d'autres bébés, plusieurs des régions cérébrales qui avaient perdu la substance grise lors de la grossesse sont fortement activées par la photo de son propre bébé (plus que pour les photos d'autres nourrissons). Deux ans plus tard, l'hippocampe est presque reconstitué. Les changements sont si cohérents qu'un algorithme informatique a pu prédire avec 100 % de précision si une femme avait été enceinte au seul vu de son IRM^[13].

Rutherford (psychologue évolutionniste à l'Université McMaster de Hamilton au Canada) n'exclut pas que ces changements puissent agir sur la parentalité et les prises de décision et les comportements qu'elle implique plus tard dans la vie et suggère d'étudier également le cerveau de parents adoptifs et de mères qui abandonnent leurs enfants pour notamment savoir si ces changements proviennent de la grossesse ou éventuellement aussi du stress et de « la privation de sommeil que tous les parents éprouvent tôt dans la vie d'un enfant »^[13].

Le cerveau de nouveaux pères a été étudié de la même manière, mais aucun changement semblable n'y a été observé^[13].

Modifications psychiques et psychologiques |

La grossesse s'accompagne de très importantes modifications psychiques et donc psychologiques. La femme enceinte tend en général à mettre en œuvre une « gestation psychique », phase durant laquelle elle se concentre sur son propre corps, sur l'image qu'elle se fait de son enfant à naître et de la relation qu'elle aura avec lui. Cela peut entraîner une plus grande indifférence vis-à-vis du reste du monde dans une première phase, avant d'assumer son rôle de mère peu après la naissance. Dans le domaine de la psychanalyse, ces modifications s'accompagnent d'une levée du refoulement, qui permet à la femme d'aborder plus facilement des questions relatives à son passé, son enfance, ou plus généralement à ses préoccupations concernant l'enfant à venir, qui font qualifier cette période de « transparence psychique »^[14],[15]. Ces modifications ne s'expriment pas en cas de déni de grossesse.

Cette « crise identitaire » s'accompagne de troubles (anxiété, irritabilité, vécu dépressif sans manifestation clinique de dépression) qui relèvent de mécanismes d'adaptation et sont jugés non pathologiques. Toutefois, lorsque ces symptômes sont d'une trop grande intensité, et en particulier lorsque la femme dispose d'un terrain favorable, il est nécessaire d'envisager un suivi spécifique. Les pathologies psychiatriques les plus sérieuses se manifestent généralement après l'accouchement. La plus répandue d'entre elles, les états dépressifs du post-partum sont en constante augmentation (15 à 20 %) et représentent à l’heure actuelle un véritable problème de santé publique^[16].

Issue |

Après la grossesse |

La période du post-partum (ou « suites de couches ») est comprise entre l'expulsion du placenta et le retour de couches, c’est-à-dire le retour des règles. C'est une période de nouveaux bouleversements à la fois psychiques et familiaux (période clef pour la mise en place de la relation de la mère avec son enfant, de la découverte du nouveau-né, de mutations familiales), mais aussi physique avec la perte brutale des repères physiologiques et anatomiques liés à la grossesse.

Le post-partum est donc une période à risque de complications psychologiques liées aux bouleversements de tous les repères psycho-physiologiques d'une femme, en particulier lorsqu'il s'agit d'un premier enfant. On parle notamment de « baby blues » et de dépression post-partum.

Diagnostic |

Il peut se faire par la femme elle-même, au vu de signes tels qu'un retard dans ses règles (aménorrhée), des nausées matinales, un besoin de sommeil accru, un gonflement et une plus grande sensibilité des seins accompagné ou non du grossissement des tubercules de Montgomery et d'un brunissement des aréoles.

En cas de besoin un complément de diagnostic se fait en laboratoire de biologie médicale ou au domicile, et repose sur la détection dans l'urine ou le plasma de la femme enceinte d'une hormone spécifique produite par le tissu placentaire : l'hormone gonadotrophine chorionique (HCG), une glycoprotéine constituée de deux sous-unités alpha et bêta. Cette hormone apparaît très rapidement dans le sang et les urines après la fécondation, sa concentration croît les trois premiers mois de la grossesse, puis décroît et disparaît après l'accouchement ; Le dosage radio-immunologique de la fraction bêta de l'HCG pratiqué en laboratoire peut être positif dès le 6^e jour après fécondation.

• Tests biologiques ou de « biodiagnostic »: Les premiers tests de mise en évidence de l'hormone HCG faisaient appel à un animal, auquel de l'urine de femme présumée enceinte était injectée. Si cette urine provoquait l'ovulation de l'animal en 24 heures, alors on concluait à l'existence de la grossesse (Test de Galli-Mainini (du nom du médecin Carlos Galli Mainini sur le crapaud ou la grenouille, test d'Ascheimzondeck sur la souris, test de Friedman sur la lapine, etc.) . Ce type de test nécessitait de disposer d'élevages animaux permanents est aujourd'hui abandonné.


• Tests immunologiques, plus précoces plus précis et moins onéreux.
  Ils reposent sur la visualisation de la réaction se produisant entre un anticorps monoclonal (anticorps anti-HCG obtenu par immunisation chez l'animal) et un antigène.
  En présence d'HCG venant de l'urine de la femme enceinte, l'anticorps anti-HCG réagit avec l'antigène. Plusieurs méthodes coexistent : test d'agglutination, test d'inhibition de l'hémaglutination, test immunoenzymatique colorimétrique, test d'immunoconcentration, test d'immunoconcentration ascensionnelle.


• Tests personnels : (En France, ils sont vendus en pharmacie depuis 1973, non vendus en grandes surfaces et non remboursés par la Sécurité sociale
  Marques : G.test (Carte ou « Sceen ») : les premiers ont été mis à la disposition des femmes en 1973.
  Ils sont utilisables dès le jour présumé des règles. Le résultat apparaît en 2 à 5 minutes par l'apparition d'une ligne rose (résultat négatif) ou de 2 lignes roses (résultat positif).

Surveillance médicale en Occident |

Alors que traditionnellement la grossesse et son résultat attendu, l'accouchement, étaient une affaire de femmes, sa médicalisation a « pathologisé » cette période, avec en Occident une multiplication des examens, tels qu'échographie, amniocentèse, tests génétiques, et la prise en charge s'est masculinisée, l'osbtétricien, souvent un homme, ayant tendance à remplacer la sage-femme^[17]. Une grossesse normale y fait désormais l'objet d'un certain nombre d'examens, avec des conséquences tant positives que négatives de cette technicisation, conduisant à une modification du vécu de la grossesse, et quelquefois, à l'apparition de choix cornéliens pour les femmes prévenues d'un risque de malformation de l'enfant^[18]. Certains de ces examens doivent être pratiqués dans des périodes précises.

La durée de la grossesse est indiquée en semaines d'aménorrhée (SA) ou en mois de grossesse (semaines d'aménorrhée = nombre de semaines écoulées depuis les dernières règles, ce qui fait que le terme en semaines d'aménorrhée compte deux semaines de plus que le terme en semaines de grossesse). Le fait de parler de semaines d'aménorrhée est une convention internationale. Le tableau suivant donne la correspondance approximative entre semaines d'aménorrhée et mois de grossesse (1 mois valant 4,3 semaines). Pour plus de clarté, ce tableau fait également la correspondance avec le nombre de semaines de grossesse.

Examen prénatal

Principes généraux |

En France notamment, cette surveillance est marquée par une intervention forte de l'État, se traduisant par des décrets et réglementations. La Haute autorité de santé donne des conseils afin de respecter un suivi adapté aux grossesses physiologiques, et d'orienter vers des médecins généralistes et gynéco-obstétriciens les pathologies dépistées^[19]. Le travail en réseau entre sages-femmes et médecins réduit les dépenses de santé publique^{[réf. souhaitée]} tel que la loi du 21 juillet 2009 dite « Hôpital, patients, santé et territoire » le préconise.

Deux exemples sont particulièrement frappants: la France est le seul pays au monde où le dépistage de la toxoplasmose au cours de la grossesse est obligatoire^[20]. De nombreux pays ne pratiquent aucun dépistage ou uniquement chez des populations à risque.

Il en est de même pour l'évaluation du risque de trisomie 21 (syndrome de Down) au cours de la grossesse par les dosages de l'HCG et de l'alpha-fœtoprotéine même si d'autres méthodes sont plus performantes. Ce dépistage fait l'objet de dispositions réglementaires parues au Journal officiel^[21].

Le nombre d'échographies au cours de la grossesse est de trois en France, mais en Norvège une seule échographie est pratiquée systématiquement vers 18 semaines — la limite légale de l'interruption médicale dans ce pays est de vingt-deux semaines —, les autres se faisant uniquement sur signes d'appel.

L'objectif de la surveillance régulière est le dépistage précoce de pathologies obstétricales (retard de croissance intra-utérin, hypertension artérielle gravidique par exemple). Des sérologies sont faites de façon régulière pour dépister certaines maladies infectieuses pouvant entraîner une embryopathie ou une fœtopathie, en particulier chez les femmes non immunisées. Recherche des agglutinines irrégulières tous les mois chez les femmes de rhésus négatif.

Des examens biologiques ou bactériologiques sont recommandés à des moments bien précis de la grossesse.

L'examen du col de l'utérus par l'intermédiaire du toucher vaginal est habituellement effectué au cours de la grossesse normale pour dépister théoriquement les risques d'accouchement prématuré. Mais le toucher vaginal ne fait pas partie de la surveillance de la grossesse normale dans de nombreux pays en Europe (Angleterre, Espagne, Pays-Bas, Finlande, Suède, Danemark) avec des taux d'accouchement prématuré identiques ou inférieurs à celui de la France. Enfin certains pays considèrent cet examen comme dangereux (Norvège) et à ce titre comme une faute médicale.

L'existence d'une consultation destinée aux couples avant la mise en route d'une grossesse serait hautement souhaitable ^{[Pour qui ?]} : le nombre important de couples dont l'un des éléments est porteur d'une maladie génétique impose de les informer des possibilités de diagnostic prénatal. Un diagnostic prénatal efficace impose souvent de connaître de façon précise la mutation en cause. La prévention de certaines anomalies du système nerveux central passe par la prise de vitamines plusieurs semaines avant la fécondation.

Bilan biologique de la grossesse |

Il a pour but d'aider au dépistage de grossesses pathologiques : diabète, carences en vitamines ou en oligoéléments (fer), maladies infectieuses.

Certains paramètres sanguins se modifient durant la grossesse sans que cela ne soit pathologique^[22] :

• les globules blancs (leucocytes neutrophiles) augmentent (hyperleucocytose) ;


• la vitesse de sédimentation augmente également ;


• les plaquettes sanguines peuvent baisser (thrombopénie). Cela peut expliquer des saignements en fin de grossesse (épistaxis, gingivorragies).

Il peut exister une fuite urinaire de sucre par abaissement du seuil rénal glycémique sans pour autant qu'il s'agisse d'un diabète gestationnel.

Premier trimestre |

Première consultation |

Dès qu'une femme connaît son état de grossesse, il est souhaitable qu'elle bénéficie d'une consultation avant deux mois auprès d'une sage-femme, médecin généraliste ou gynécologue^[23]. Au cours de cette première consultation seront effectués :

• un interrogatoire :
  
  
  
  1. recherche d'antécédents familiaux de maladies génétiques ou de malformations pouvant soit bénéficier d'un diagnostic prénatal ou d'un conseil génétique. La recherche d'antécédent thrombo-embolique familial est aussi important pour le dépistage des thrombophilies car la grossesse est une période à haut risque thrombogène ;
  
  
  2. la récurrence de certaines malformations familiales est connue. Certaines malformations peuvent être évitées par un traitement préventif comme la prescription d'acide folique pour la prévention de la spina bifida ;
  
  
  3. le nombre et le déroulement normal ou pas des grossesses précédentes, leur terme ainsi que le poids des enfants à la naissance seront notés. Enfin, le mode des accouchements et l'existence de complications complètent l'interrogatoire permettant de distinguer les grossesses « à risque » ;
  
  
  4. l'existence de pathologie maternelle ou de prise de médicaments (régulière ou occasionnelle) avant et dans le début de la grossesse, doivent être prises en compte en raison des effets secondaires possibles sur l'enfant à venir. Il importe de statuer sur les traitements en cours, l'opportunité de les poursuivre, de les interrompre ou de les modifier. Le retentissement de la pathologie sur la grossesse et de la grossesse sur la pathologie doit aussi être évoqué ;
  
  
  
  


• un examen clinique :
  
  
  
  1. un examen cardio-vasculaire avec auscultation cardiaque est effectué ;
  
  
  2. le poids et la pression artérielle seront relevés ;
  
  
  
  


• le frottis de dépistage :
  
  1. le frottis de dépistage pour le cancer du col de l'utérus sera effectué chez toute femme ne bénéficiant pas d'un suivi gynécologique régulier ;
  
  


• la datation de la grossesse ;
  elle a un double intérêt, médical et légal, en effet :
  
  
  
  • médicalement, elle permet de dépister les anomalies du développement fœtal, les anomalies du liquide amniotique (hydramnios, oligamnios), de connaître la date prévue du terme de la grossesse (41 semaines d'aménorrhée (SA) ou 39 semaines de grossesse) et de poser le diagnostic de dépassement de terme ou de prématurité,
  
  
  • légalement, elle influence une éventuelle demande d'IVG (terme légal maximal de 14 SA en France), la déclaration de la grossesse (16 SA au plus tard), la viabilité du fœtus (une interruption spontanée de grossesse au-delà de la 22^e SA permettait en France jusqu'en 2008 de déclarer un enfant mort-né à l'état civil)^[24],
  
  
  • méthodes de datation de la grossesse :
    
    
    
    1. par l'interrogatoire, à partir du premier jour des dernières règles (qui détermine le nombre de semaines d'aménorrhée). La conception se produit 14 jours plus tard, au moment de l'ovulation,
    
    
    2. par l'échographie, en mesurant la longueur crânio-caudale de l'embryon. Cette méthode est possible de la 7^e à la 12^e SA, et est précise à trois jours près. Elle repose sur une notion fondamentale : lors du premier trimestre, la croissance est la même pour tous les embryons (elle n'est dépendante que de facteurs utérins, et pas de facteurs génétiques ou hormonaux),
    
    
    
    
  
  
  
  


• examens complémentaires systématiques : sérologie toxoplasmose et rubéole (en l'absence d'une preuve d'immunisation antérieure), sérologie de la syphilis, groupe sanguin, groupe rhésus, recherche d'agglutinines irrégulières, phénotype Kell, bandelette urinaire (recherche de glucose, de nitrites, de leucocytes et de cétones dans les urines) ;


• d'autres examens sont parfois prescrits : numération formule sanguine (dépistage précoce d'une anémie), recherche d'hépatite B et C et du sida ;


• des conseils d'hygiène de vie sont donnés :
  
  
  
  1. avoir une alimentation équilibrée, riche en calcium et en légumes frais, éviter les fromages et laitages au lait cru (prévention de la listériose), éviter de manger de la viande crue.
  
  
  2. en cas de non immunisation contre la toxoplasmose, on conseille d'éviter le contact avec les chats contaminés par la toxoplasmose et leurs excréments (un test est possible chez le vétérinaire), bien laver les fruits et les légumes, bien cuire la viande (au moins 25 minutes à 60° au cœur de la viande); la surgélation industrielle détruit le toxoplasme,
  
  
  3. 
     arrêt du tabac et abstinence complète vis-à-vis de l'alcool (voir syndrome d'alcoolisation fœtale). Au besoin, on aiguillera la patiente vers une consultation anti-tabac,
  
  
  4. maintien d'une activité sportive adaptée au terme de la grossesse. La prise de poids est de douze kilogrammes en moyenne dans une grossesse,
  
  
  5. en France : déclaration de la grossesse avant la 16^e semaine d'aménorrhée à la sécurité sociale et à la caisse d'allocations familiales.
  
  
  
  

Première échographie |

L'échographie au premier trimestre de la grossesse permet :

• de s'assurer de la vitalité de la grossesse par la présence d'un embryon présentant une activité cardiaque ;


• d'affirmer le caractère unique de l'embryon ou multiple. S'il existe deux embryons, il s'agit d'une grossesse gémellaire. En cas de grossesse gémellaire il est important pour le suivi correct des grossesses de savoir s'il existe un placenta ou deux placentas qui alimentent l'embryon. On parle dans ce cas de grossesse monochoriale s'il existe un placenta (absence de ligne du lambda) et de grossesse bichoriale s'il existe deux placentas (signe du lambda présent) ;


• de dater, de façon précise, la grossesse par la longueur de l'embryon (longueur cranio-caudale) ;


• d'évaluer le risque que l'embryon soit porteur d'anomalie chromosomique comme la trisomie 21 par mesure de la clarté nucale ;


• de voir certaines malformations ou pathologies à expression échographique précoce.

Deuxième trimestre |

Entretien individuel du 4^e mois |

Cet entretien est fait pour accompagner plus efficacement les parents. En sus du bilan général et obstétrical, et de la préparation à la naissance et à la parentalité, (PNP) il devrait être proposé à toutes les femmes enceintes et aux futurs parents un entretien individuel, ou en couple, au cours du 4^e mois. Il est réalisé sous la responsabilité, principalement des sages-femmes ou des médecins.

Il peut déboucher sur la préparation à la naissance et à la parentalité qui a fait l'objet de recommandations de la Haute Autorité en Santé : HAS^[25], celles-ci comportant l'accompagnement de la grossesse sur son versant psychologique, physique et médico-social.

En repérant les situations vulnérables, l'isolement, la dépression ou les violences familiales il permettra d'apporter aide et soutien prioritaire aux femmes qui sont dans des situations de précarité sociale ou psychique.

Il servira à écouter les difficultés et les craintes, à soutenir les changements de comportements face aux addictions ou à proposer des aides au sevrage (tabac, cannabis). Selon les souhaits des parents et fonction de leurs attentes, dresser le programme possible à proposer au couple, choisir entre séances collectives ou individuelles, prévoir une visite de la maternité.

Ces séances préparatoires à la naissance concerne informations sur les modifications corporelles le périnée, l’accouchement, les moyens de soulagement de la douleur dont postures, relaxation, sophrologie ou yoga, maîtrise respiratoire, mobilisation et la péridurale de plus en plus répandue. Ils informent les parents des droits des usagers (loi de 2002 : consentement obtenus pour gestes tels que l'épisiotomie, ou césarienne programmée), des projets de naissance, des incidents possibles dans un déroulement d'accouchement. On s'y prépare aussi à l'allaitement, au Programme National Nutrition Santé^[26], à la prévention des accidents domestiques, à envisager une contraception adaptée à chaque femme et à retrouver l'équilibre du couple et l'autonomie des parents pour un retour de plus en plus précoce à domicile quand la santé de la mère et du bébé le permettent.

Pour les jeunes femmes mineures ou certaines femmes qui redoutent le collectif et ont besoin d'être accompagnées, la loi prévoit la possibilité de séances individuelles. Le plan de périnatalité 2004/2007^[27] a aussi doté les maternités de postes de psychologues pour proposer à celles qui l'acceptent des prises en charge personnalisées durables afin de prévenir les dépressions postnatales.
Les « États généraux de l'enfance en danger » voient dans cet entretien un outil majeure de prévention, s'inscrivant dans les projets de la Loi Hôpital Patient Territoire Santé de 2011, pour soutenir les relations parents enfants, instaurer une écoute attentive des besoins et personnaliser, avec l'accord des parents, une aide à la parentalité sur mesure. En se faisant écoute bienveillante et partenaire du couple, des voies de collaboration s'avèrent possible, créant de la continuité entre professionnels du réseau et famille, ce dans le respect de la singularité du sujet.

Consultation du 4^e mois |

• Bilan maternel : Pouls, pression artérielle, bandelette urinaire (albuminurie, glycosurie), hauteur utérine, poids, toucher vaginal ;


• Bilan fœtal : mouvements actifs fœtaux (perçus dès les environs de la 20^e semaine), bruits du cœur fœtal ;


• Sérologie de la toxoplasmose si elle était négative.

Consultation du 5^e mois |

• Bilan maternel : Pouls, pression artérielle, bandelette urinaire, poids, toucher vaginal ;


• Bilan fœtal : hauteur utérine, mouvements actifs fœtaux, bruits du cœur fœtal ;


• Sérologie de la toxoplasmose si elle était négative ;


• Morphologie complète.

Deuxième échographie |

Échographie mettant en évidence le sexe du fœtus : masculin.

• Croissance fœtale par l'étude la biométrie fœtale ;


• Morphologie fœtale ;


• Localisation du placenta ;


• Pratique facultative d'une étude de la circulation sanguine des artères utérines par doppler.

Consultation du 6^e mois |

• Bilan maternel : Pouls, pression artérielle, bandelette urinaire, poids, toucher vaginal ;


• Bilan fœtal : mouvements actifs fœtaux, hauteur utérine, bruits du cœur fœtal ;


• Sérologie de la toxoplasmose si elle était négative ;


• Recherche de l'antigène HBsAg (antigène de surface du virus de l'hépatite B) ;


• 
  Numération formule sanguine, RAI en cas d'antécédents de transfusion sanguine ;


• Recherche d'un diabète gestationnel : Hyperglycémie provoquée per os (HGPO): Glycémie à jeun puis ingestion d'une ingestion d'une solution de 75 grammes de glucose, et mesure de la glycémie veineuse à 1 heure puis à 2 heures après l'ingestion. Le test est positif si le taux est supérieur ou égal à 0.92 g/l (H0), 1.80 g/l (H1), 1.55 g/l

Consultation du 7^e mois |

• Bilan maternel : Pouls, pression artérielle, bandelette urinaire (albuminurie, glycosurie), hauteur utérine, poids, toucher vaginal ;


• Bilan fœtal : mouvements actifs fœtaux, bruits du cœur fœtal ;


• Sérologie de la toxoplasmose si elle était négative ;


• Échographie du 3^e trimestre : de croissance ;


• Prévention d'une carence en vitamine D par ingestion d'une dose de 100 000UI.


• 
  2^e détermination groupe, rhésus, RAI ;


• Traitement d'une éventuelle anémie.

Consultation du 8^e mois |

• Bilan maternel : Pouls, pression artérielle, bandelette urinaire (albuminurie, glycosurie) ;


• Bilan fœtal : mouvements actifs fœtaux (perçus dès la 20^e semaine), bruits du cœur fœtal, hauteur utérine, poids, toucher vaginal (détermination de la présentation, céphalique ou en siège) ;


• Sérologie de la toxoplasmose si elle était négative ;


• Un prélèvement vaginal est fait systématiquement pour la recherche d'un portage du Streptocoque agalactiae. En cas de résultat positif, une antibiothérapie sera faite au cours de l'accouchement.


• Prévoir une consultation d'anesthésie et un bilan sanguin pré-opératoire;


• Congé de maternité : porté légalement à 6 semaines prénatales, puis 10 semaines postnatales. Il peut être allongé en cas de grossesse compliquée (8 semaines prénatales), de grossesse multiple, ou de troisième enfant. Le congé de paternité est lui de 11 jours, 18 jours en cas de grossesse multiple. Ces congés sont pris en charge par la sécurité sociale et indemnisés à hauteur de 100 % du salaire dans la limite de la tranche A de la sécurité sociale (2 773 euros en 2008).

Troisième échographie |

Beaucoup de pays ne font pas systématiquement de troisième échographie.
En France, une troisième échographie est faite idéalement entre 7 mois et 7,5 mois soit 32 à 34 semaines. Elle permet :

• de vérifier la croissance (Dépistage des retards de croissance d'apparition tardifs ou des macrosomes) ;


• de s'assurer du bien être fœtal ;


• de dépister un placenta inséré bas ;


• de s'assurer de l'absence de certaines malformations à traduction échographique tardive ;


• de s'assurer de la culbute physiologique du fœtus c’est-à-dire de la position tête en bas. En cas d'absence de culbute physiologique, la culbute sera vérifiée deux semaines plus tard. Si la version spontanée ne s'est pas fait on proposera à la patiente une version par manœuvre externe.

Consultation du 9^e mois |

Anatomie de la grossesse, près du terme. La figure en coupe montre la position la plus habituelle du fœtus peu de temps avant l'accouchement

C'est au cours de cette consultation que l'on détermine la possibilité d'accoucher normalement.

• Bilan maternel : Pouls, pression artérielle, hauteur utérine, bandelette urinaire (albuminurie, glycosurie), poids ;


• Bilan fœtal : mouvements actifs fœtaux, bruits du cœur fœtal ;


• Vérification de la présentation fœtale : quelle est la partie du corps du fœtus qui se présente à l'entrée du bassin maternel. Cette vérification de la présentation se fait par la palpation ou par le toucher vaginal. Enfin, on vérifie la position du dos du fœtus. Si le dos est à gauche, l'accouchement sera plus rapide et facile ;


• Sérologie de la toxoplasmose si elle était négative ;


• Expliquer à la patiente les circonstances qui doivent l'amener à se présenter en maternité : rupture de la poche des eaux, contractions utérines régulières pendant au moins deux heures, diminution des mouvements actifs du fœtus, hémorragie ;


• Donner un rendez-vous pour le jour du terme théorique : Surveillance dans le cadre d'un dépassement de terme, et éventuellement déclenchement du travail.

Consultation postnatale |

Elle est faite dans les 8 semaines suivant l'accouchement, elle renseigne sur :

• L'existence de troubles urinaires, anaux ou sexuels secondaires à l'accouchement.


• Examen de la cicatrice d'une éventuelle épisiotomie ou de la césarienne


• Discussion sur la contraception si le retour de couches a eu lieu (reprise des menstruations) ;


• Les indications d'une rééducation périnéale si nécessaire, ou abdominale.

Retentissement |

Sexualité |

Un couple de futurs parents.

Alors qu'en France 50 % des couples stoppent progressivement leurs relations sexuelles au cours de la grossesse, la période de la grossesse peut aussi une période très épanouissante pour la sexualité et pour le couple^[28]. Si le premier trimestre peut engendrer une baisse du désir féminin, dès le quatrième mois, les tissus du vagin et de l'appareil génital sont plus épais, le vagin est plus humide, ce qui favorise une forte libido avant une nouvelle baisse possible dans les dernières semaines^[28]. Si les rapports sexuels sont sans risque pour le bébé, le médecin peut conseiller de les limiter ou de les stopper dans certains cas : S'il y a un risque d'accouchement prématuré dû aux antécédents familiaux ou si le col de l'utérus est déjà raccourci et aminci ; en cas de placenta praevia ; en cas d'hypertension ou de saignements ; dans les deux premiers mois de grossesse en cas d’antécédent de fausse couche^[28].
Certaines personnes sont maïeusophiles. Selon un sondage de 2015 en France, 30 % des femmes déclarent avoir été davantage courtisées par les hommes pendant leur grossesse^[29],[30]. Selon Caroline Leroux, sexologue et psychologue : « La femme enceinte est un objet de désir pour l’homme. Ses formes voluptueuses la rendent particulièrement désirable. De plus, la femme enceinte est un objet sacré, donc intouchable. L’idée de transgresser cette règle représente un défi pour les hommes »^[30].

Activité sportive |

Alysia Johnson-Montaño (ici en 2010).

En 2014, alors qu'elle est enceinte de huit mois, la coureuse américaine de 800 mètres Alysia Johnson-Montaño participe aux Championnats des États-Unis et termine dernière de sa série^[31]. En 2017, elle réalise de nouveau cette performance en étant enceinte de cinq mois, bien qu'elle termine de nouveau dernière^[32]. De même en avril 2017, la nageuse américaine Dana Vollmer, triple médaillée aux Jeux de Rio, s’est alignée sur 50 mètres nage libre lors d’un meeting enceinte de six mois. Malgré un chrono supérieur de deux secondes à son record, elle a expliqué vouloir s’entraîner le plus longtemps possible avant son accouchement : « Le chrono n’a pas d’importance, mon classement non plus, je suis simplement heureuse d’être là. Je fais essentiellement du travail d’endurance, ce qui me permet de garder mon feeling pour l’eau^[33]. » En janvier 2017, Serena Williams a elle remporté enceinte de deux mois l’Open d'Australie en janvier2017 en battant sa sœur aînée Venus Williams^[34].

Pour la médecin du sport et gynécologue à l’INSEP Carole Maitre, qui s’occupe de nombreuses sportives qui fréquentent les pôles de haut niveau de la structure, « Au-delà de six mois, je pourrais difficilement conforter quelqu’une à continuer la course, car ça pourrait avoir éventuellement des effets sur l’apparition de contractions utérines et amener donc des risques de prématurité. Au fur et à mesure de la grossesse, avec le développement abdominal, il y a une modification du centre de gravité et d’équilibre, une hyperlaxité qui peut entraîner plus de blessures et une prise de poids progressive qui fragilise le corps. Les sportives adaptent leur entraînement à partir du quatrième mois. On ne va pas faire des compétitions de judo à quatre ou cinq mois, mais il ne faut pas non plus travailler comme des sédentaires. Le but est de rester à 80, 85 % de sa VO2max^[33] ». Pour les femmes non sportives de haut niveau, elle conseille également la pratique sportive : « Il n’est jamais trop tard pour s’y mettre. On peut commencer doucement, chercher ce qui nous convient le mieux : marche, aqua jogging, aquabiking...^[33]. »

Soins dentaires |

Parmi les nombreux changements de métabolisme induits par la grossesse, nombreux sont ceux qui interviennent au niveau de la bouche, de la dentition et de la salive, dont la composition chimique va évoluer. Il est donc éminemment recommandé de prendre soin de ses dents et de son hygiène dentaire pendant cette période. Il n'est, contrairement à ce que l'on peut croire, pas contre-indiqué d'effectuer une visite chez le dentiste. Si certaines interventions chirurgicales sont à prohiber (comme la pose d'implants dentaires), on pourra néanmoins effectuer des radios, effectuer un détartrage et même procéder à certains soins sur les caries, avant que celles-ci ne se dégradent.
La prise en charge de la femme enceinte ne devrait pas différer de celle des autres patientes. Seulement certaines précautions doivent être prises. Pour cela, il faut entrer en contact avec l’obstétricien pour savoir le moment approprié pour intervenir^[35].
Le premier trimestre doit être réservé à faire le bilan clinique. Toute intervention, hormis l’urgence, sera reportée au deuxième trimestre de la grossesse. Les étapes opératoires des soins conservateurs ou endodontiques sont les mêmes sauf que les radiographies sont réservées aux cas d’indication impérative.
Au cours du troisième trimestre, seul le traitement d’urgence est dispensé.

Hygiène de vie |

Alimentation |

Logo Zéro alcool durant la grossesse

L'alimentation de la mère pendant la grossesse est, si tout se passe bien, celle d'une personne en bonne santé : la plupart des informations nutritionnelles habituelles valent donc aussi pour une femme enceinte : un équilibre entre glucides, lipides et protides par une alimentation variée, et chaque jour consommation de végétaux. Quelques informations spécifiques existent cependant :

• La consommation d'alcool (chronique ou ponctuelle) est nuisible, et ce, à tous les stades de la grossesse. Les risques sont multiples et parfois gravissimes : le syndrome d'alcoolisation fœtale (SAF) se caractérise par des malformations cranio-faciales, un retard de croissance et des handicaps comportementaux et cognitifs.


• Avant la fécondation et en tout début de grossesse, un apport suffisant en folates (acide folique : vitamine B9) permet de diminuer fortement le risque de spina bifida (non fermeture du tube neural), une anomalie très grave du développement embryonnaire. Des folates sont présents dans les feuilles, et particulièrement dans l'épinard.


• Le fœtus a des besoins particulièrement importants en fer et en calcium. Une consommation suffisante de laitages (calcium) et de viande rouge (fer) est bénéfique. En France, de nombreux médecins recommandent de prendre des suppléments de fer (cachets) pour contrecarrer une anémie constatée. Cette prescription est toutefois contestable au regard des données de la médecine factuelle^[36]. Le métabolisme du calcium n'est correct que si la femme reçoit assez de Vitamine D, que la femme synthétise lorsqu'elle s'expose au soleil (15 min par jour suffisent, au moins dans les pays très ensoleillés). Certaines femmes enceintes font de l'œdème; l'information disponible incrimine un excès de sel.


• Il semble que la consommation régulière de poissons gras pendant la grossesse permette un meilleur développement cérébral et rétinien du bébé^[37] : les acides gras oméga 3 à longue chaîne sont indispensables dans la membrane des neurones. Cependant la consommation excessive de poissons gras âgés peut apporter des matières toxiques : mercure, dioxines. L'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail recommande désormais de ne pas consommer de poisson plus de deux fois par semaine, et dans le cas des femmes enceintes, de s'abstenir de consommer des poissons « bio-accumulateurs » tels que carpe, silure ou anguille, ou encore lamproie, requin, et de limiter à une fois tous les deux mois la consommation de prédateurs tels que thon, lotte, bar ou dorade^[38].


• L'ingestion de la juste quantité de fluor pendant la grossesse et la jeune enfance prévient la carie dentaire.


• Par ailleurs les aliments peuvent faire atteindre un seuil critique de bactéries toxiques ou des parasites dangereux pour le bébé, notamment la listeria et le toxoplasme. L'information générale se recoupe pour donner des règles de prudence afin d'éviter ces deux dangers : laver les végétaux consommés crus, recuire les restes, cuire la viande et cuire à cœur la viande hachée et bien monter en température les charcuteries à consommer chaudes, éviter les fromages à pâte molle (listeriose), changer la litière de son chat tous les jours et se laver les mains après (toxoplasmose).

Produits laitiers et listériose |

La listériose est une maladie dangereuse pour la femme enceinte et le fœtus. Selon les organismes institutionnels de divers pays,

Sont à éviter^[39] :

• le lait cru
  


• Tous les fromages à pâte molle, persillés ou non, qu'ils soient industriels, artisanaux ou fermiers, à base de laits ultrafiltés, microfiltrés, thermisés, pasteurisés ou crus.


• Les fromages à pâte pressée demi-cuite à base de lait pasteurisé ou cru

Sont consommables avec moins de risque^[39] :

• 
  fromages à pâte extra-dure ou dure à bas de lait pasteurisé ou cru, sans la croûte : gruyère, parmesan, emmental, comté, etc.
  


• lait pasteurisés


• 
  fromage très frais ou sous vide au lait ou au lactosérum (recuite, caillé, cottage cheese, sérac...)


• 
  Fromage à pâte fondue sous vide


• 
  fondue et fromage à faire fondre : raclette, plats avec du fromage cuit ou grillé, etc.
  

Ces recommandations émanant d'organismes institutionnels sur l'utilisation de produits laitiers transformés concernent également les personnes immunodéficientes.
A titre d'exemple, dans les pays industrialisés, la filière du Vacherin Mont-d'Or suisse au lait thermisé (un fromage à pâte molle) fut le vecteur de la listériose et la cause de 34 décès^[40].

Pathologies |

Statistiques de mortalité maternelle dans le monde |

Définitions |

Accouchement prématuré |

Un accouchement prématuré est défini comme tout accouchement ayant lieu avant la 37^e semaine d'aménorrhée. La limite légale de réanimation d'un enfant prématuré en France est à 24 semaines d'aménorrhée, et 500 grammes, en dessous de ce terme il s'agit d'une fausse couche.^{[réf. nécessaire]}

Le nouveau-né prématuré est plus fragile qu'un nouveau-né à terme (risque d'infection). Plus petit, il ne peut s'alimenter seul (donc par sonde gastrique), il nécessite parfois une aide ventilatoire, et ne peut réguler seul sa température corporelle (installation en incubateur).
les nouveau-nés prématurés sont pris en charge en réanimation néonatale ou en néonatalogie selon leur terme, poids et fonctions vitales.

Signalons la méthode dite « bébé kangourou^[41] », inventée en Colombie, qui consiste à maintenir l'enfant prématuré en contact peau-à-peau permanent avec sa mère (ou son père). Sous diverses adaptations, cette méthode très efficace est de plus en plus utilisée dans les pays industrialisés.^{[réf. nécessaire]}

Mortinatalité |

La mortinatalité parfois appelée « mortinaissance » est la naissance d'un fœtus mort après 24 semaines de grossesse. Lorsque le fœtus est mort ou expulsé avant 24 semaines de grossesse, il ne s'agit pas d'une mortinaissance, mais d'un avortement ou d'une fausse couche au sens épidémiologique et non pas médical.

Le calcul du taux de mortinatalité se fait en comptant le nombre de mortinaissances enregistrées durant une période donnée (en général l’année civile) pour mille naissances vivantes et mortinaissances enregistrées durant la même période.

Mortalité néonatale |

La mortalité néonatale correspond au décès des enfants entre la naissance et jusqu'à de 28 jours de vie. On distingue la mortalité néonatale précoce pour les décès durant la première semaine, et de mortalité néonatale tardive pour ceux des trois semaines suivantes.

Le calcul du taux de mortalité néonatale se fait en comptant le nombre de décès d'enfants âgés de moins de vingt-huit jours enregistrés durant une année donnée pour mille naissances vivantes.

Mortalité périnatale |

La mortalité périnatale est la somme de la mortinatalité et de la mortalité néonatale précoce.

Le calcul du taux de mortalité périnatale se fait en comptant le nombre de mortinaissances et de décès d'enfants âgés de moins de sept jours enregistrés une année donnée divisé pour mille naissances en vie.

Mort maternelle |

La définition de l'OMS — selon la Classification internationale des maladies (CIM 9) utilisée en France — de la mort maternelle au cours de la grossesse est « le décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de quarante-deux jours après sa terminaison, quelle qu’en soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a motivés, mais ni accidentelle, ni fortuite. »

D'autres pays, comme le Royaume-Uni, utilisent la CIM 10 qui impose d'inclure les décès dans l'année suivant la naissance (morts maternelles indirectes). Le choix d'une définition a une incidence appréciable sur la politique périnatale : en effet, si la première cause de mort maternelle, en France, est l'hémorragie post-partum, au Royaume-Uni elle est le suicide^[42].

Les morts maternelles se répartissent en deux groupes :

• décès par cause obstétricale directe : ce sont ceux qui résultent de complications obstétricales (grossesse, travail et suites de couches), d’interventions, d’omissions, d’un traitement incorrect ou d’un enchaînement d’événements résultant de l’un quelconque des facteurs ci-dessus ;


• décès par cause obstétricale indirecte : ce sont ceux qui résultent d’une maladie préexistante ou d’une affection apparue au cours de la grossesse sans qu’elle soit due à des causes obstétricales directes, mais qui a été aggravée par les effets physiologiques de la grossesse.

Viabilité |

Il s'agit d'une notion indiquant à partir de quel stade de développement le fœtus est considéré comme ayant une possibilité théorique de vivre hors de l'environnement utérin. Il ne s'oppose pas à l'état réel de l'enfant, qui peut être mort-né et viable. Chaque pays détermine ce seuil, qui peut être inscrit, ou non, dans la loi. Lorsqu'il est défini, ce seuil s'inspire en général des recommandations de l'OMS, soit 22 semaines d’aménorrhée ou un poids supérieur ou égal à 500 grammes^[24].

Chiffres |

La mortalité des pays en développement est très nettement supérieure à celle des pays industrialisés, la grande majorité étant concentrée dans l'Afrique subsaharienne et l'Asie. Cette mortalité maternelle est en décroissance régulière dans tous les pays sauf en Afrique subsaharienne où elle stagne^[44].

Quelques cas extrêmes en matière de grossesse |

• La grossesse la plus longue de l'histoire : l'anglaise Jacqueline Haddock aurait mis au monde le 23 mars 1975 une fille de 1,360 kg après une grossesse de 398 jours (treize mois)^[47]. En 2002, Zahara Boutaleb, une marocaine de 75 ans qui souffre de douleurs abdominales s’est rendue à l’hôpital de Rabat et découvre qu'elle a en elle un fœtus fossilisé vieux de 46 ans (cas exceptionnel de lithopédion)^[48].


• Grossesses réputées les plus courtes de l'histoire ayant donné lieu à des enfants viables : le 20 mai 1987 la Canadienne Brenda Gill met au monde le plus jeune prématuré par césarienne James Gill naît avec 128 jours d'avance, ne pesant que 624 g^[49]. Le 7 novembre 2010, une Allemande met au monde des jumeaux après seulement 21 semaines et 5 jours de grossesse, seule la petite Frieda survit^[50].


• Le plus grand nombre d'enfants mis au monde : M^me Bernard Scheinberg (Autriche) qui a eu 69 enfants, comme M^me Fiodor Vassiliev (Russie), 69 enfants en 27 grossesses (4 quadruplés, sept triplés et seize jumeaux) au XVIII^e siècle^[51].


• La plus jeune à avoir eu une grossesse est la péruvienne Lina Medina à l'âge de cinq ans, sept mois et dix-sept jours.

Influence sur le déroulement |

William Hunter, Anatomia uteri humani gravidi tabulis illustrata, 1774

Procréation médicalement assistée |

La Procréation Médicalement Assistée (PMA) comporte deux techniques : l’insémination artificielle et la fécondation in vitro. Dans les deux cas, il s’agit d’une  intervention qui mènera à une fécondation. Les couples touchés par une infertilité peuvent avoir recours à ces techniques pour concevoir.

L’insémination artificielle consiste à injecter, à l’aide d’un cathéter, des spermatozoïdes dans l’utérus de la femme pendant la période d’ovulation.

Généralement, le développement des follicules a été stimulé en amont pour maximiser les chances de réussite. Lorsqu’ils sont matures, l’insémination est donc programmée. Le sperme utilisé peut être celui du conjoint ou bien peut provenir d’une banque de sperme. La fécondation in vitro se fait en plusieurs étapes, et a lieu en laboratoire. Il s’agit de provoquer la fécondation en mettant en contact un ovule et des spermatozoïdes. Avant cela, les follicules sont stimulés par un traitement hormonal, puis prélevés dès leur maturité pour être transmis au laboratoire. Le sperme est lui aussi recueilli. La fécondation est faite au laboratoire. Entre deux et cinq jours plus, un ou deux embryons est implanté dans la cavité utérine de la femme.

L’ICSI (Injection intracytoplasmique de spermatozoïdes) est une technique de FIV plus pointue. Elle consiste à injecter un seul spermatozoïde  sélectionné au préalable directement dans un ovocyte. Les couples se tournent vers cette technique après l’échec d’une FIV classique.

Interruption volontaire de grossesse |

Prévention |

Beaucoup de grossesses, notamment chez les jeunes, sont dues à une absence d'information quant à la sexualité^[52]. L'éducation sexuelle permet également de parler de sentiments, d'égalité des sexes, des changements liés au corps du fait de la puberté, et de prévenir des comportements sexuels à risques. Cependant, de nombreux pays ne proposent pas d'éducation sexuelle^[52].

La contraception regroupe l'ensemble des actes (coït interrompu, abstinence, etc.) des médicaments (pilule contraceptive, implant contraceptif hormonal, etc.) et des dispositifs (préservatif, dispositif intra-utérin, etc.) permettant de prévenir d'une grossesse. Leur but est d'éviter une fécondation. Les systèmes contraceptifs peuvent être plus ou moins fiables et doivent être utilisés en connaissance de cause. Il existe des solutions de contraception pour les femmes, qui en portent alors la responsabilité sociale et la contrainte, mais également pour les hommes. Dans beaucoup de pays, les systèmes contraceptifs sont chers ou ne sont pas légaux^[52]. Dans les pays où des contraceptifs sont disponibles, le taux d'adolescentes succeptible de les utiliser est moins élevé que celui des adultes^[52].

Grossesse adolescente ou en milieu scolaire |

Les grossesses en milieu scolaire sont soit désirées, soit non désirées, ces derrières étant la majorité. Dans ce dernier cas, ces grossesses peuvent être dues à un manque d'information quant à la sexualité^[53],[54] ou à des abus contre des faveurs^[55],[52]. Les adolescentes sont vulnérables aux grossesses non désirées et ont un risque de mortalité plus élevé à l'accouchement^[52].

Un million de jeunes filles de moins de 15 ans et près de 16 millions de jeunes filles âgées de 15 à 19 ans accouchent chaque année (11% des naissances dans le monde en 2008)^[52]. Elles habitent majoritairement dans des pays à revenu faible ou intermédiaire^[52]. Les complications de la grossesse et de l’accouchement sont la deuxième cause de décès pour les jeunes filles âgées de 15 à 19 ans dans le monde^[52].

Il est difficile de conjuguer études et grossesses sans l'aide de la famille ou d'une institution. Cela pousse beaucoup élèves à suspendre voire abandonner leurs études^[52] (ce qui a un impact sur leur vie sociale et économique future, car il est difficile de trouver un emploi sans avoir reçu d'éducation^[52]), ou à avorter. 3 millions de jeunes filles entre 15 à 19 ans subissent chaque année des avortements à risque, l'interruption médicale de grossesse n'étant pas légale dans tous les pays, ou trop chère pour la plupart des patientes^[52].

Certains pays proposent une aide aux étudiantes ayant eu un bébé, tel que le Burkina Faso^[53] ou la Côte d'Ivoire^[55]. La scolarisation s'accompagne alors d'une éducation à la sexualité^[55]. D'autres, comme le Burundi, excluent depuis juin 2018 les victimes ou auteurs d’une grossesse non désirée du système éducatif, une mesure décriée comme étant une « double punition » pour les mères^[56]. Dans certains pays, un mariage est organisé du fait de la grossesse, afin de respecter les normes sociales, retirant de fait la mère du système éducatif^[52].

Grossesse en milieu carcéral |

Le 6 juin 2014, un amendement a été voté à l'unanimité par l'Assemblée Nationale française qui dispose : « Le Procureur de la République ou le Juge d'application des peines prennent toutes les dispositions utiles afin qu'aucune femme enceinte ne puisse être placée ou maintenue en détention au-delà de la douzième semaine de grossesse. (...) Durant cette période, la peine est suspendue ».

Illustrations |

• 
  

  

  
  

  
  

  Six semaines après la fin des règles ou quatre semaines après fécondation^{[57],[58],[59]}

  
  

  
  


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  Dix semaines après la fin des règles^{[60],[61],[62]}.
  

  
  

  
  


• 
  

  

  
  

  
  

  Vingt semaines après la fin des règles^{[63],[64],[65]}.
  

  
  

  
  


• 
  

  

  
  

  
  

  Quarante semaines après la fin des règles^{[66],[67],[68]}.
  

  
  

  
  

• 
  

  

  
  

  
  

  Premier mois.
  

  
  

  
  


• 
  

  

  
  

  
  

  À trois mois.
  

  
  

  
  


• 
  

  

  
  

  
  

  À cinq mois.
  

  
  

  
  


• 
  

  

  
  

  
  

  À neuf mois.
  

  
  

  
  

Dans la fiction |

Maternité, par Achiam.

Littérature |

• 
  Au début de François Bégaudeau.


• 
  Un heureux événement d'Eliette Abecassis.


• 
  Le Bébé (2002) de Marie Darrieussecq.


• 
  Joséphine s'arrondit de Marilou Berry.

Cinéma |

  Films traitant de la grossesse 

• 
  Juno de Jason Reitman.


• 
  Rosemary's Baby (1968) de Roman Polanski.


• 
  L'Événement le plus important depuis que l'homme a marché sur la Lune (1973) de Jacques Demy.

Notes et références |

Voir aussi |

Articles connexes |

• Pathologies de la grossesse


• Complications de la grossesse


• déni de grossesse


• Tocophobie


• 
  IVG et avortement
  


• contraception


• Test de grossesse


• Haptonomie


• Pseudocyesis


• Accouchement


• Accouchement à domicile


• Maison de naissance


• Maïeusophilie


• Grossesse au-delà de cinquante ans


• Mère adolescente


• Syndrome d'alcoolisation fœtale

Bibliographie |

• 
  Emmanuelle Berthiaud, Enceinte. Une histoire de la grossesse entre art et société, éditions de la Martinière, 2013.


• 
  Claude Didierjean-Jouveau, Pour une naissance à visage humain, Jouvence, Paris, 2007 (2^e édition).


• 
  Sophie Gamelin-Lavois, Préparer son accouchement avec le projet de naissance, Jouvence, Paris, 2006.


• 
  Jean-Marie Delassus, Psychanalyse de la naissance, Dunod, Paris, 2005.


• 
  Paul Cesbron et Yvonne Knibiehler, La Naissance en Occident, Albin Michel, Paris, 2004.


• 
  Michel Odent, Le Fermier et l'accoucheur : l'industrialisation de l'agriculture et de l'accouchement, Médicis-Entrelacs, Paris, 2004.


• 
  Lysane Grégoire et Stéphanie St-Amant, Au cœur de la naissance, témoignages et réflexions sur l'accouchement, Remue-ménage, Montréal, 2004


• Sophie Gamelin-Lavois et Martine Herzog-Evans, Les Droits des mères (2 tomes), L'Harmattan, Paris, 2003.


• 
  Chantal Birman, Ce qu'accoucher veut dire, une sage-femme raconte, La Martinière, Paris, 2003.


• 
  Isabelle Brabant, Vivre sa grossesse et son accouchement. Une naissance heureuse, Éditions Saint Martin, Montréal, 1991 (édition française: Chronique Sociale, Lyon, 2003).


• 
  Madeleine Akrich et Bernike Pasveer, Comment la naissance vient aux femmes, Synthélabo / Les empêcheurs de penser en rond, Lyon, 1997.

Liens externes |

• 
  Grossesse Organisation mondiale de la santé
  


• 
  [PDF] Plan Périnatalité 2005-2007 (France)


• 
  Enquête nationale périnatale sur Drees.sante.gouv.fr

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